樹德科技大學人事室

中國人壽團體住院醫療保險

名詞定義

本契約所稱「醫院」是指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。

保險範圍〈每次事故需間隔14天以上〉

被保險人於保險有效期間內因意外傷害或疾病需要住院治療時,得享受下列利益:

  •  一、病房與膳食費用
    被保險人於本契約有效期間內,因意外傷害或疾病住院醫療時,保險公司按日支付實際病房與膳食費用;但以不超過保險利益表之每日最高限額為限,且「同一次事故」最長以不超過其保險利益表之規定為限。
  • 二、醫療雜費
    按被保險人保險利益與其住院期間醫院實際收取醫療費用核算,且「同一次事故」之醫療費用不超過保險利益表之規定為限。
    本保險單所承保之「醫療雜費」包括下列各項費用:

    • (1)手術室、治療室及其設備的使用。
    • (2)主治醫師對症所必要的處方、且在醫院使用之藥品。
    • (3)敷料、外科用夾板及石膏整型。
    • (4)化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。
    • (5)對症所必要的物理治療、但以不超過二個月為限。
    • (6)麻醉劑、氧氣的使用。
    • (7)X光檢查。
    • (8)靜脈輸注費及其藥液。
    • (9)血液或血漿的輸注費,但不包括非因急救經醫師認為必要輸血之一切費用。
    • (10)來往醫院的救護車費用,但不得超過每日病房及膳食費用保險金的最高保險金限額。
  • 三、醫師診查與會診費
    被保險人於本契約有效期間內,因意外傷害或疾病住院醫療時,保險公司給付被保險人住院期間所實際支付的醫師診查與會診費用,但每日給付金額以不超過每日最高限額為限,且「同一次事故」之給付天數不超過保險利益表之規定為限。
  • 四、外科手術費用
    被保險人於住院期間接受外科手術,按被保險人保險利益與其外科醫師實際收取之外科手術費用,並以不超過保險利益表所規定之最高給付額乘「外科手術費用表」(詳附表一)規定該項手術費用百分率為限,倘同一次事故必需施行兩項以上手術時,其給付金額亦以最高給付金額為限。被保險人因意外傷害或疾病於醫院接受外科手術,雖未住院,惟其當天手術所需外科手術及醫療雜費,保險公司依前項規定給付。被保險人因疾病或意外傷害急診就醫,有實際暫留情形(診斷證明書註明),且醫院已收取暫留床費者或診斷證明書上載明治療超過六小時以上者,保險公司依前項規定給付當天之醫療費用。

 不給付本項保險金之規定

被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者,保險公司不負給付各項保險金的責任。

  • 一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)。
  • 二、被保險人之犯罪行為。
  • 三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。

被保險人因下列事故而住院診療者,保險公司不負給付各項保險金的責任。

  • 一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。
  • 二、外觀可見之天生畸形。
  • 三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
  • 四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次為限。
  • 五、健康檢查、療養靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
  • 六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限:
    • (一)懷孕相關疾病
      1. 子宮外孕。
      2. 葡萄胎。
      3. 前置胎盤。
      4. 胎盤早期剝離。
      5. 產後大出血。
      6. 子癲前症。
      7. 子癇症。
      8. 萎縮性胚胎。
      9. 胎兒染色體異常之手術。
    • (二)因醫療行為所必要之流產,包含:
      1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
      2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
      3. 有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
      4. 有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞。
      5. 因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
    • (三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:
      1. 產程遲滯。
      2. 胎兒窘迫。
      3. 胎頭骨盆不對稱。
      4. 胎位不正。
      5. 多胞胎。
      6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
      7. 兩次(含)以上的死產。
      8. 分娩相關疾病(
        1. 前置胎盤。
        2. 子癲前症及子癇症。
        3. 胎盤早期剝離。
        4. 早期破水超過24小時合併感染現象。
        5. 母體心肺疾病。)
  • 七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。

 本住院醫療險增列優惠給付條件如下:

  • 一、被保險人於住院之前一週內或出院之後一週內因同一事故而需門診治療時,該項門診醫療費用將併入住院期間內之醫療雜費中計算,給付醫療費用保險金;每日門診費用最高以「病房與膳食費用」為限。如接受外科手術治療者,出院後之門診費用延長為兩週。
  • 二、被保險人於住院期間接受重大手術時,按被保險人保險利益及其外科醫師實際收取之手術費用,以不超過保險利益表所規定之最高給付金額乘「重大手術百分比表」(詳附表二)所規定該項手術費用百分比率為限,倘同一事故必須施行兩項以上手術時,其給付金額亦以最高給付金額為限。
  • 三、被保險人經「醫師」診斷須住進加護病房時,於加護期間內,其「病房與膳食費用」之每日最高給付限額調整為原限額之兩倍,每次事故之加護病房給付天數最長以加護期間內最初之七日為限,且該天數應包含於每次事故原規定之給付天數內。
  • 四、被保險人因意外傷害事故於醫療院所接受急診治療時,保險公司按實際之醫療費用給付,最高給付金額以新臺幣伍仟元為限,且該項給付應併入同一事故住院醫療之醫療雜費中計算。
  • 五、被保險人於每次事故申請住院醫療給付時得就住院醫療或住院定額擇一使用,有關規定如下:
    • (1)同一事故一經選定給付方式後,不得再變更。
    • (2)住院定額每人每次事故最高以給付60日為限,每日給付金額為其住院醫療等級之「病房與膳食費用」金額。
    • (3)住院定額之除外責任同住院醫療保險條款
  • 六、被保險人於申請住院醫療保險給付時,保險公司對被保險人所提供的診斷證明書費用,負給付保險金之責任,但每次事故以壹張為限,且該項給付應併入同一事故住院醫療險之醫療雜費中計算。
  • 七、開放骨折未住院津貼,「骨折未住院醫療保險金日額表」詳下頁附件。
    完全骨折給付:日數 x 1/2「病房與膳食費」;
    不完全骨折給付:日數 x 1/4 「病房與膳食費」;
    骨骼龜裂給付:日數 x 1/8 「病房與膳食費」。